Основные изменения референсных параметров спермограммы, 5-го Руководства ВОЗ 2010 г
Первое руководство под эгидой Программы репродукции человека ВОЗ по оценкам количественных и качественных параметров спермы человека было опубликовано в 1980 году в ответ на нарастающую необходимость выработать стандартизированные подходы к оценке спермы человека. После этого руководство обновлялось в последующие годы ещё трижды и было переведено на различные языки. За прошедшие 30 лет руководство широко использовалось в разных странах как в клинической практике, так и при проведении различных проектов и, прежде всего, мультицентровых исследований.
Руководство сыграло большую роль в повышении качества оценки спермы в лабораториях, которые следовали технологиям, предложенным экспертами ВОЗ. Вместе с тем во многих случаях отдельные лаборатории использовали свои подходы в оценке различных параметров спермограммы, хотя в своих публикациях ссылаются на руководство ВОЗ, что, естественно, является недопустимым.
За прошедшие годы с момента 4-го издания Руководства, накопилось много информации относительно характера и причин нарушения сперматогенеза. Это продиктовало необходимость обновления подходов и приемов в оценке спермограммы человека, которые включали как количественные, так и качественные параметры, что потребовало от авторов нового 5-го издания пересмотра номенклатуры и выработки новых референсных значений.
Исследование проб спермы пациента требует обязательного сравнения полученных результатов с референсными параметрами спермограммы, что является необходимым диагностическим условием для правильной оценки фертильности пациента, как и для проведения научных исследований. Приводимые в 5-м новом руководстве референсные интервалы получены в результате нескольких проспективных и поперечных исследований по анализу спермограмм и фертильности с участием наиболее опытных лабораторий и андрологов. Материал был получен непосредственно у фертильных мужчин. Он был ретроспективно отобран у мужчин, у партнерш которых зачатие произошло в течение 12 месяцев. В анализ брали по одной пробе после 2-7 дней абстиненции. Объем эякулята определяли согласно новому руководству ВОЗ, используя градуированную емкость или его взвешивали. Общее количество сперматозоидов в эякуляте рассчитывали исходя из их концентрации, измеряемой с помощью стандартного гематоцитометра. В новом руководстве общую подвижность (прогрессивную вместе с непрогрессивной) и неподвижные сперматозоиды оценивали при комнатной температуре или при 370С. Данные о морфологически нормальных сперматозоидах взяты только из тех лабораторий, которые следовали строго критериям (метод Tygeberger), а количество нормальных форм соответствовало 35%.
Традиционно в статистике для определения нижней границы двухстороннего референсного интервала используется 2,5 процентиль обследованной популяции людей. Величины ниже этой границы рассматриваются как принадлежащие другой популяции. Однако для спермы представляется более адекватным использование одностороннего референсного интервала, так как высокие значения, как полагают, не сказываются отрицательно на уровне фертильности. В таблице 1 представлены нижние референсные границы семенных параметров, рассчитанные по 5-й процентили с 95% доверительным интервалом. В таблице 2 представлены распределение значений семенных параметров в 95% диапазоне референсных значений.
Руководство объёмом в 271 стр. содержит следующие главы, распределенные в 3-х частях.
Глава 1. Представлено подробное введение.
Часть 1. Анализ спермы. Содержит следующие главы:
Глава 2. Стандартные процедуры с подробным их описанием.
Глава 3. Варианты дополнительных специальных исследований.
Глава 4. Анализ спермы для научных исследований.
Таблица 1 Нижняя граница референсных значений семенных параметров характеристики спермы
| Параметры | Нижняя граница доверительного значения |
| 1. Объем эякулята (мл) | 1,5 (1,4-1,7) |
| 2. * Общее количество сперматозоидов ( х 106 в эякуляте) | 39 (33-46) |
| 3. ** Концентрация сперматозоидов ( х 106 в мл) | 15 (12-16) |
| 4.***Подвижнось в % (суммарное количество сперматозоидов с прогрессивной + непрогрессивной подвижностью) | 40 (38-42) |
| 5. Количество сперматозоидов (в %) с прогрессивной подвижностью | 32 (31-39) |
| 6. Витальность в % (живые сперматозоиды) | 58 (55-63) |
| 7. Морфологически нормальные сперматозоиды (в %) | 4 (3-4) |
| Параметры других показателей | |
| 8. Рн | > 7,2 |
| 9. Лейкоциты (х106 в мл по тесту с пероксидазой) | < 1,0 |
| 10. MAR-тест ( % подвижных сперматозоидов, которые связали частицы с IgG и IgA) | <50 |
| 11. Тест с иммунными шариками (immunobead test) (% подвижных сперматозоидов, которые связали шарики | <50 |
| 12. Содержание цинка в семенной плазме (цмоль/эякулят) | > 2,4 |
| 13. Содержание фруктозы (ммоль/эякулят) | > 13 |
| 14. Концентрация нейтральной глюкозидазы (мЕд/эякулят) | > 20 |
*Приоритет рекомендуется отдавать общему количеству сперматозоидов в эякуляте. По мнению экспертов он более объективно отражает состояние сперматогенеза.
** Концентрация сперматозоидов в новом руководстве снижена до 15х106 в мл (в предыдущем была 20х106 в мл). *** В новом руководстве в отличие от предыдущего рекомендуется определять только три параметра:
- количество сперматозоидов с быстрой прогрессивной подвижностью;
- количество сперматозоидов c непрогрессивной подвижностью;
- количество неподвижных сперматозоидов.
Часть 2. Приготовление спермы
Глава 5. Техника приготовления спермы с подробным описанием, включая подготовку спермы для различных вариантов вспомогательной технологии.
Глава 6. Криопрезервация сперматозоидов с подробным протоколом для данной технологии.
Часть 3. Контроль качества с описание принципов как внутреннего, так и внешнего контроля качества
Глава 7. Содержит подробное описание методологии, конструкции и организации работы лаборатории по контролю качества.
Литературный указатель содержит 312 источника.
Приложение
Содержит 8 отдельных блоков с описанием различных технологий, приемов, приготовление реактивов, оборудование, причин возможных ошибок и приемы их устранения т.д.
В подготовке Руководства участвовали 23 ученых во главе с др. T.G Cooper (главный редактор).
Комментарии к таблицам
Приведенные характеристики спермы высоко вариабельны, как у конкретного пациента, так и среди популяции мужчин и не могут рассматриваться как устойчивые детерминанты фертильности.
Таблица 2 Распределение уровней семенных параметров у мужчин, чьи партнерши стали беременными в течение 12 месяцев после прекращения использования контрацептивов
| Параметры | Количество мужчин | Процентили | ||||||||
| 2,5 | 5 | 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | 95 | 97,5 | ||
| 1. Объем эякулята | 1941 | 1,2 | 1,5 | 2,0 | 2,7 | 3,7 | 4,8 | 6,0 | 6,8 | 7,6 |
| 2. Общее количество сперматозои дов в эякуляте (х106 ) | 1859 | 23 | 39 | 69 | 142 | 255 | 422 | 647 | 802 | 928 |
| 3. Концентрация сперматозоидов (х106 /мл ) | 1859 | 9 | 15 | 22 | 41 | 73 | 116 | 169 | 213 | 259 |
| 4. Суммарная подвижность в % (прогрессивная + непрогрессивная) | 1781 | 34 | 40 | 45 | 53 | 61 | 69 | 75 | 78 | 81 |
| 5. Прогрессивная активность ( в %) | 1780 | 28 | 32 | 39 | 47 | 55 | 62 | 69 | 72 | 75 |
| 6. Непрогрессивная подвижность (в % ) | 1778 | 1 | 1 | 2 | 3 | 5 | 9 | 15 | 18 | 22 |
| 7. Неподвижные сперматозоиды (в % ) | 1863 | 19 | 22 | 25 | 31 | 39 | 46 | 54 | 59 | 65 |
| 8. Живые сперматозоиды (в % ) | 428 | 53 | 58 | 64 | 72 | 79 | 84 | 88 | 91 | 92 |
| 9. Нормальные формы сперматозоидов (в %) | 1851 | 3 | 4 | 5,5 | 9 | 15 | 24,5 | 36 | 44 | 48 |
Таблица 3 Номенклатура качественных параметров спермы
| Аспермия | Эякулят отсутствует (или ретроградная эякуляция) |
| Астенозооспермия | Процент прогрессивно подвижных сперматозоидов ниже нижней границы референсной нормы |
| Астенотератозооспермия | Процент как прогрессивно подвижных, так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нижней границы референсной нормы |
| Азооспермия | Нет сперматозоидов в эякуляте |
| Криптозооспермия | Сперматозоиды отсутствуют в исходно полученном эякуляте, но обнаруживаются в осадке при его центрифугировании |
| Гемоспермия (гематоспермия) | Наличие эритроцитов в эякуляте |
| Лейкоспермия ( лейкоцитоспермия, пиоспермия) | Наличие лейкоцитов в эякуляте выше допустимого уровня |
| Некрозооспермия | Низкий процент живых и высокий процент мертвых сперматозоидов в эякуляте |
| Нормозооспермия | Общее количество или концентрация сперматозоидов, процент прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов соответствуют норме или выше нижней границы референсных значений |
| Олигоастенозооспермия | Общее количество или концентрация сперматозоидов и процент прогрессивно подвижных меньше нижней границы референсных значений |
| Олигоастенотератозооспермия | Общее количество или концентрация сперматозоидов и процент морфологически нормальных сперматозоидов меньше нижней границы референсных значений |
| Олиготератозооспермия | Общее количество или концентрация сперматозоидов и процент как прогрессивно подвижных, так и морфологически нормальных сперматозоидов меньше нижней границы референсных значений |
| Тератозооспермия | Процент морфологически нормальных сперматозоидов меньше нижней границы референсных значений |
Поэтому указанный в таблицах диапазон их колебаний позволяет обозначить ориентиры последующих действий лечащего врача. Более того приведенные параметры, которые находятся в рамках 95% референсного интервала не гарантируют фертильность конкретного пациента. Мужчина, у которого параметры спермы меньше границы нижнего референсного интервала не свидетельствует о его нефертильности. Во всех случаях характеристики спермы конкретного пациента должна рассматриваться вместе с его клиническим статусом.
Необходимо иметь в виду и наличие различий в качестве спермы в зависимости от региона или в зависимости различий между лабораториями. Поэтому каждой лаборатории необходимы собственные нормативы, выработанные с использованием технологий и методов, изложенных в 5-м руководстве ВОЗ. Естественно, время наступления беременности определяется и статусом фертильной партнерши. Авторы 5-го руководства по исследованию спермы не рекомендуют использовать больше старые термины: астеноспермия, астенотератоспермия, криптоспермия, олигоастеноспермия, олиготератоспермия, олигоспермия, тератоспермия. Суффикс спермия относится к эякуляту, а зооспермия к сперматозоидам.
Н.П.Гончаров
ФГУ Эндокринологический научный центр (директор акад. И.И.Дедов)