В 1951 г. термин «андрология» всплыл вновь, он был применен гинекологом Харальдом Зибке из университета Бонна, который рассматривал его как аналог термина «гинекология», но применительно к мужчинам. Позже термин «андрология» стали использовать в качестве названия медицинской подспециальности с 1989 г. в Италии, с 1993 г. – во Франции, с 1995 г. – в Польше, с 2003 г. – в Голландии. Андрология как самостоятельная медицинская специальность признана в Индонезии (2002 г.) и Германии (2003 г.).

Согласно определению Европейской андрологической академии (1992 г.) андрология – отрасль науки и медицины, предмет которой – мужские половые функции в физиологических и патологических условиях. В настоящее время основными научно-практическими направлениями андрологии являются:

• мужское бесплодие;

• эректильная дисфункция;

• гипогонадизм (в том числе возрастной гипо-

гонадизм);

• заболевания яичек;

• задержка полового развития;

• факторы внешней и внутренней среды с неблагоприятными воздействиями на половую и репродуктивную функции;

• побочные эффекты лекарств;

• криоконсервация спермы и тканей яичка;

• установление отцовства;

• планирование семьи;

• мужская контрацепция;

• повышение качества и продолжительности жизни мужчин.

Всемирная организация здравоохранения в 1998 г. приняла новую стратегию «Здоровье для всех в XXI веке», главной целью которой является достижение максимально возможного уровня здоровья всех жителей регионов мира, а сам XXI век должен стать веком профилактической медицины, так как сегодня совершенно очевиден факт того, что в условиях современной неинфекционной эпидемии «болезней цивилизации» именно профилактика становится краеугольным камнем в нашей способности управлять большинством из них для достижения конечной цели медицинской науки и практики – увеличения продолжительности качественной жизни большинства населения Земли.

Однако многие проблемы здоровья современных мужчин, к сожалению, остаются не до конца решенными, и отражением этого факта является статистика последних лет, демонстрирующая как меньшую продолжительность жизни мужчин по сравнению с женщинами во всех странах мира, так и крайне неудовлетворительное состояние всех компонентов здоровья современного мужчины, включая соматическое, психологическое, социальное и репродуктивное здоровье, что негативно сказывается на современных мировых демографических тенденциях, а именно: ускоренное старение населения Земли, отсутствие молодого здорового репродуктивного потенциала для поддержания и воспроизводства популяции, эпидемический характер распространенности в популяции мужчин гормонально-метаболических заболеваний (ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет типа 2, андрогенный дефицит, дефицит витамина D, депрессии, сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и др.), вследствие чего наблюдается большая частота прогрессирования хронических заболеваний, ведущая к выраженной коморбидности и повышению рисков смертности в мужской популяции.

Современные реалии таковы, что в России первой декады XXI в. общее число мужчин в структуре населения в среднем меньше на 16,2%, чем женщин, причем эти тенденции наблюдаются практически во всех субъектах Российской Федерации. С другой стороны, по данным ведущих российских педиатров, до 40% подростков России имеют существенные проблемы с репродуктивной функцией, что грозит им бесплодием в дальнейшем браке. Эти факты являются крайне важными отправными моментами в нашем понимании того, что многие заболевания взрослых имеют свои этиопатогенетические корни в детстве и что здоровью подрастающего поколения должно уделяться максимальное внимание со стороны международной медицинской общественности.

Сегодня в рамках общего здоровья современных подростков должны активно обсуждаться также вопросы андрологического здоровья мальчиков и юношей, поскольку правильно и вовремя завершившийся у них период полового созревания – пубертат – является тем ключевым гендерным гормонально-метаболическим базисом, который в течение всей дальнейшей жизни обеспечивает правильное и долгосрочное функционирование практически всех органов и систем, находящихся у юношей и мужчин под контролем половых гормонов, ведущая роль среди которых принадлежит тестостерону – универсальному андрогену с многообразными физиологическими функциями.

Половое развитие у мальчиков происходит под влиянием тестостерона и включает ряд периодов – внутриутробный, допубертатный, препубертатный и пубертатный.

Во внутриутробном периоде развития происходит дифференцировка половой системы и опускание яичек в мошонку. Развитие яичек из половых тяжей эмбриона определяется геномом SRY, находящимся на коротком плече Y-хромосомы и кодирующим фактор развития яичка – белок, индуцирующий транскрипцию других генов, контролирующих дифференцировку яичек. Это происходит на 5–6-й неделе эмбриогенеза. Под влиянием фактора развития яичка на 6–7-й неделе эмбриогенеза из коркового вещества половых тяжей образуются половые шнуры, состоящие из первичных половых клеток и клеток Сертоли. Позже корковое вещество превращается в белочную оболочку яичка, а половые шнуры – в извитые семенные канальцы. Дифференцировка половых протоков плода происходит с 9-й недели эмбриогенеза. В это время клетки Сертоли начинают вырабатывать фактор регрессии мюллеровых протоков (антимюллеров фактор), а клетки Лейдига – тестостерон. Антимюллеров фактор к 10-й неделе вызывает дегенерацию протоков Мюллера. В результате этого в мужском организме остаются только рудименты протоков Мюллера: верхние их части, дающие начало развитию отростка яичка (paradydimus), и самые нижние части, из которых образуется мужская маточка – слепой канал предстательной части уретры на семенном бугорке. Тестостерон начинает стимулировать дифференцировку вольфовых протоков: к 14-й неделе из них образуются придатки яичек, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки. Первичные половые клетки под влиянием тестостерона дифференцируются в сперматогонии. К 12–16-й неделе эмбриогенеза под влиянием 5a-дигидротестостерона (ДГТ) происходит формирование полового члена и мошонки. ДГТ образуется в клетках полового бугорка и губно-мошоночных складок из тестостерона под действием фермента 5a-редуктазы. В процессе онтогенеза вольфовы и мюллеровы протоки в зависимости от пола формирующегося плода (гормональные и генетические детерминанты) претерпевают разные метаморфозы. Из вольфова протока у мужчин образуются канал придатка, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки, а у женщин – рудиментарный ductus epoophori longitudinalis. Мюллеровы протоки дают начало развитию у женщины маточных труб, матки и влагалища. При этом трубы образуются из неслившихся верхних частей мюллеровых протоков, а матка и влагалище – из слившихся нижних частей. У мужчин же мюллеровы протоки редуцируются и от них остаются только appendix testis и простатическая маточка.

Допубертатный период. В первые месяцы после рождения концентрации фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ) в сыворотке могут быть повышены (из-за прекращения поступления материнских половых гормонов и незрелости нервных механизмов торможения секреции ЛГ и ФСГ). С 6-го месяца уровни гонадотропинов снижаются и вновь повышаются только перед началом полового созревания. Период постнатальной активации гипоталамо-гипофизарной системы сменяется длительным периодом торможения. Со второго полугодия жизни снижается активность центров гипоталамуса, контролирующих секрецию гонадотропинов, в результате снижаются уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в крови. Период физиологического «покоя», или «ювенильной паузы», продолжается до конца препубертатного периода (около 9–10 лет).

Пубертатный период. В пубертатном периоде продолжается и усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, но физиологический смысл данной стадии полового развития состоит в активации системы тестикулярного стероидогенеза для синтеза в яичках тестостерона – основного андрогена с универсальными физиологическими эффектами. Период полового созревания начинается с постепенного снижения сдерживающего влияния центральной нервной системы (ЦНС) и чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к отрицательному влиянию половых стероидов, что сопровождается увеличением секреции ЛГ и ФСГ, формированием связанной со сном импульсной секреции ЛГ и повышением продукции андрогенов семенниками. Именно в пубертатном периоде под влиянием андрогенов происходит рост внутренних и наружных половых органов, придаточных желез, формируются вторичные и третичные половые признаки, повышается продукция соматотропного гормона и ускоряются линейный рост, развитие мышц, распределение жировой ткани. Кроме того, начинают созревать зародышевые клетки и формируются зрелые сперматозоиды. Таким образом, достижение физиологического уровня секреции тестостерона в возрасте 12–14 лет свидетельствует о функциональном созревании гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы подростка.Препубертатный период. Усиление секреции надпочечниковых андрогенов – дегидроэпиандростерона (ДГЭА), ДГЭА-сульфата (ДГЭАС) под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ) впервые происходит в 7–8 лет (адренархе). Надпочечниковые андрогены являются слабыми андрогенами и определяют в основном появление волос в подмышечных областях и появление волос на лобке, однако для мужского типа оволосения лобка необходимы тестикулярные андрогены.

Примерно через 6–12 мес от начала пубертата появляются лобковые волосы, вскоре после начала роста половых органов. Появившись в небольшом количестве у основания полового члена, волосы постепенно становятся гуще и занимают весь лобковый треугольник, после чего распространяются на бедра и по белой линии живота к пупку. Следом, по истечении нескольких месяцев и даже лет, начинается рост волос в подмышечных областях, около заднего прохода, над верхней губой, около ушей, вокруг сосков и на подбородке. Последовательность и темп роста волос подвержены индивидуальным различиям. В течение жизни волосы продолжают расти и становятся гуще на руках, ногах, груди, животе и спине. Не у всех мужчин имеется полный рост волос на лице в молодом возрасте, и не все имеют волосы на груди. Примерно через 12–18 мес от начала пубертата у мальчиков происходит увеличение размеров полового члена (табл. 2).Нарушения полового развития могут возникнуть на любом из описанных выше этапов развития. Нормальное половое развитие у мальчиков начинается с увеличением яичек и мошонки, а также изменением цвета и плотности ее ткани. Обычно нормальное половое созревание у мальчиков начинается между 9 и 14 годами, в среднем в 11,5–12 лет, причем у 98% мальчиков первым признаком пубертата является увеличение размеров яичек (продольный размер 2,5 см и более или объем 4 мл). Яички в промежуток от 1 года до начала пубертата почти не изменяются в размерах, длина составляет 2–3 см, а ширина 1,5–2 см. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18–20 см3, однако нужно учитывать индивидуальные различия размеров яичек среди мужчин (табл. 1).

У мальчиков основным гормоном полового созревания является тестостерон, который отвечает за все процессы формирования мужчины, и в том числе увеличение мышечной массы и рост костей в длину. Несмотря на преобладание тестостерона, существенная часть этого гормона в процессе метаболизма превращается в эстрогены, имеющие свойства закрывать зоны роста костей, но уровень эстрогенов у мальчиков нарастает значительно медленнее, чем у девочек, поэтому рост мальчиков продолжается дольше и интенсивнее.

Таким образом, правильное течение пубертата у мальчиков характеризуется следующими последовательно развивающимися изменениями андрогенного статуса.В течение периода полового созревания (пубертата) у мальчиков выделяют 5 стадий, каждая из которых характеризуется совокупностью признаков: степенью развития наружных гениталий (G I–V), лобкового (P I–V) и подмышечного (A I–III) оволосения, а у юношей и степенью оволосения на лице (F I–V). Кроме того, учитывают время появления первой поллюции, выраженность третичных половых признаков (мутация голоса, акне, изменение щитовидного хряща), пубертатного ускорения роста, маскулинизации телосложения (табл. 3).

1. Первый эпизод начала секреции надпочечниковых андрогенов в возрасте 8–9 лет (адренархе).

2. Увеличение размеров яичек (продольный размер более 2,5 см и/или объем более 4 мл) в возрасте 10–11 лет.

3. Дальнейшее прогрессирование полового созревания с формированием вторичных половых признаков не позже чем в 12–14 лет с установлением высокого уровня синтеза и секреции тестикулярного тестостерона – основного полового гормона пубертата у мальчиков, который сохраняется на максимальном генетически детерминированном уровне у каждого подростка и молодого мужчины до 30–35 лет (см. рисунок).