Алгоритм обследования при женском бесплодии
В. А. Шадеркина
1. Анализ жалоб
- длительность бесплодия,
- нарушение менструальной функции с/без галактореи,
- возможные причины этого нарушения,
- изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла,
- особенности сексуальной жизни,
- психологическая ситуация в семье
2. Сбор анамнеза
- сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием,
- данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза,
- уточнить виды и частоту обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), которые могут быть причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия
- уточнить особенности менструальной функции (длительность цикла, наличие или отсутствие кровотечений, наличие дисменореи).
3. При наличиинарушений менструального цикла надо выяснить:
- возраст, с которого начались изменения цикла,
- причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.),
- предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.
4. Объективное обследование:
- определение типа телосложения,
- индекса массы тела (ИМТ),
- обследование молочных желез,
- состояние щитовидной железы,
- наличия и степени гирсутизма,
- гинекологическийосмотр.
5. Функциональное состояние яичников:
- определения уровня пролактина (ПРЛ),
- лютеинизирующего (ЛГ),
- фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона,
- эстрадиола,
- кортизола,
- 17 — гидроксипрогестерона (17-ОП),
- дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС).
6. Определение гормонального статуса проводится:
- при регулярном ритме менструаций — на 5–7-й день цикла,
- при нарушении цикла – на любой день.
- Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла).
7. При подозрении на нарушение функции щитовидной железы:
- определение тиреотропного гормона (ТТГ),
- свободного тироксина (свТ4),
- антител к тиреоглобулину.
8. Скрининг на урогенитальные инфекции является обязательным — у 30–40% пар при грамотном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.
9/ Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью:
- уточнения состояния эндометрия,
- наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании
- ультразвуковое обследование молочных для ранней диагностики очаговых образований.
10. Лучевые методы включают:
- гистеросальпингографию (ГСГ) – для оценки состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки,
- краниограмму — проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии.
- компьютерную томографию (КТ)– диагностика микроаденом гипофиза
- магнитно-резонансную томографию (МРТ)– диагностика микроаденом гипофиза.
11. Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия— комплекс диагностических процедур включающих в себя: минигистерокопию, хромогидротубацию, фимбриоскопию и по показаниям биопсию эндометрия(применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия).
12. Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия, позволяющие не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
13. Заключительный этап обследованияв программе бесплодного брака — определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.
Алгоритм диагностики мужского бесплодия
В 1997 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала алгоритм диагностики мужского бесплодия. Он состоит из:
1. Сбора анамнеза (первичного опроса);
2. Общемедицинского (физикального) обследования;
3. Урогенитального обследования;
4. В случае наличия специальных показаний проводится дополнительные консультации терапевта, генетика, сексопатолога.
Для выявления причин нарушения репродуктивной функции у мужчин рекомендовано проводить следующие лабораторно-инструментальные исследования:
1. Проведение анализов на наличие возбудителей следующих инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, герпеса, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции и т.д.
2. Составление спермограммы.
3. Проведение бактериологического анализа спермы.
4. Проведение цитологических исследований секрета предстательной железы и семенных пузырьков.
5. Определение наличия антиспермальных антител (АсАт).
6. Проведение MAR-теста.
7. Определение уровня генерации свободных радикалов.
9. Проведение УЗИ-исследования щитовидной железы.
10. Проведение УЗИ-исследования органов малого таза, органов мошонки.
11. Проведение дистанционной или контактной термографии органов мошонки.
12. Анализ крови на гормоны. Определение уровня фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ), тестостерона, пролактина, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы, и антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину.
13. Биопсия яичка.
14. Проведение компьютерной томографии.
15. Рентгенологические исследования черепа и почечная флебография.
16. Проведение медико-генетических исследований.
Согласно данным ВОЗ (2010 год) следующие показатели фертильности спермы на спермограмме признаны нормальными:
| Характеристика сперматозоидов | Концентрация > 15,0 х 10^6^/мл |
|---|---|
| Подвижность | 25% категории “а” или >32% категории “а” + “b” |
| Морфология | 14% нормальных форм |
| Жизнеспособность | 50% живых сперматозоидов |
| Агглютинация | Отсутствует |
| MAR-тест | <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами |
| Характеристика плазмы семенной жидкости | |
| Объем | 2,0 мл |
| рН | 7,2-7,8 |
| Вид и вязкость | Нормальные |
| Время разжижения | 60 мин |
| Число лейкоцитов | <1,0х106/мл |
| Микрофлора | отсутствует или <103 КОЕ/мл |
Подвижность сперматозоидов принято оценивать по следующим категориям:
a – быстрое линейное прогрессивное движение;
b – медленное линейное или нелинейное прогрессивное движение;
c – отсутствие прогрессивного движения или движение на месте;
d – полное отсутствие движения сперматозоидов.